Historia clínica

1. Datos de identificación

Nombre del paciente:No. de expediente:

Fecha de nacimiento://Edad:Género:FMFecha://Hora:

Habitación / Servicio:Idioma:Religión:Alergias:

Fecha de ingreso://Hora de ingreso:

Responsable del paciente:Parentesco:

Medico Tratante:Domicilio:

Estado Civil:Escolaridad:Ocupación:

2. Antecedentes heredo familiares

Diabetes mellitus:Hipertensión arterial:

Epilepsia:Oncológicos:

Cardiopatías:Otros:

3. Antecedentes personales no patológicos:

Inicio / Cantidad / frecuenciaAlimentación:

Alcoholismo:Esquema de vacunación:

Tabaquismo:Antecedentes perinatales:

Otras adicciones:Desarrollo psicomotor:

4. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades (inicio, evolución, y tratamiento):Cirugías (descripción y fecha):

Transfusiones (fecha, producto y cantidad):Alergias:

Otros:

5. Antecedentes gineco-obstétricos

Menarca:Ritmo:XFum://Alteración menstrual:Inicio vida sexual:años

Gesta:Partos:Cesáreas:Abortos:Óbitos:

Método anticonceptivo:Inicio menopausia:

Fecha y reporte de última mastografía:Fecha y reporte de último papanicolau:

6. Padecimiento actual (motivo consulta)

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino:

Músculo Esquelético:

Otros

Cardiovascular:

Hematológico:

Nervioso:

Cardiovascular:

Historia Clínica

8. Signos vitales

TA:Temp:FC:FR:SaO2:Peso:Talla:

9. Exploración física

Hábitus ExteriorCabezaCuelloTóraxAbdomenExtremidadesExploración neurológicaPielGenitales y periné:

Historia clínica

1. Datos de identificación

2. Antecedentes heredo familiares

3. Antecedentes personales no patológicos:

4. Antecedentes personales patológicos:

5. Antecedentes gineco-obstétricos

6. Padecimiento actual (motivo consulta)

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

8. Signos vitales

9. Exploración física

10. Laboratorio de gabinete

11. Tratamientos previos

12. Impresión diagnóstica

13. Plan de tratamiento y cuidados especiales

14. Condición

15. Pronóstico

16. Riesgo