Valoración pre-anestésica

1. Datos de identificación

Nombre del paciente:No. de expediente:

Fecha de Nacimiento://Edad:Género:FMFecha://Hora:

Habitación / ServicioFecha de Ingreso://Alergias

Médico Tratante:Diagnóstico:

Anestesias previas:Complicaciones:

Alergias:Medicamentos actuales:

Tabaquismo:Alcoholismo:Toxicomanías:

TA:FC:FR:Temp:SaO2:Peso:Talla:IMC:

Mallampati:IIIIIIIVPatil-Aldreti:Apertura oral:Distancia tiromentoniana:

Dentadura:Movilidad cervical:Predictores de vía aérea difícil:

Hb:Hto:Plaquetas:Glucosa:Creatinina:TP / TPT:Grupo y Rh:

Clasificación del riesgo

ASA:IIIIIIIVVEGoldman:NYHA:

Riesgo anestésico:

Técnica:General balanceadaGeneral endovenosaBloqueo neuroaxialRegionalSedaciónLocal

Anestesiólogo:Ced. Prof.Firma:

Fecha:Hora:Nombre y firma del paciente: